快克年代：可卡因、贪腐与阴谋

　　陈梦柯、黄运（上海大学国际禁毒政策研究中心）/整理 　　2021年10月13日下午，上海大学“国际禁毒政策研究中心 2021-2022系列学术讲座”第五场以线上方式举行，美国纽约州立大学布法罗分校历史学系大卫 · 赫茨伯格（David Herzberg）教授做了《成瘾的慢性病模型：历史、可能性、问题》的学术报告。此次讲座由中心青年研究员朴玮德（Ved Barauh）博士主持，上海大学与海内外其他高校数十名师生参加了此次会议。 　　大卫 · 赫茨伯格（David Herzberg）博士 　　DINA范式的起源与发展 　　讲座伊始，赫茨伯格教授介绍了美国目前流行的关于成瘾治疗的一种新型理解范式——美国国家药物滥用研究所范式（The National Institute on Drug Abuse of Paradigm）即NIDA范式。在NIDA范式中，美国许多神经科学家和成瘾专家认为阿片类物质成瘾是一种慢性的、复发性的大脑疾病，而不是一种犯罪或越轨行为，或不道德行为。对于理解这种大脑疾病，NIDA范式认为所有重要的事情都发生在大脑内部，吸毒会对大脑造成直接伤害且有着深远的影响，不应该考虑这些发生在大脑之外的其他因素。这种医学化成瘾的方式，减少了附加到成瘾上的耻辱感，并且提供了更多的社会资源和医疗保健以帮助成瘾者，而不是惩罚他们。这是否意味着从惩罚吸毒的人转向对其进行药物治疗呢？成瘾问题确实有生物学因素，而且有药物可以进行有效治疗，但导致传统上与吸毒成瘾相关的最重要因素是社会和政治因素，比如环境压力，包括缺乏住房、失业、食品安全、无法获得医保等。因此DINA这种研究范式是一种科学家的科学，绕过了社会和政治问题，而成瘾问题和成瘾治疗不可避免地也包含社会和政治因素。因此，除了神经科学外，还要把成瘾作为一个社会问题来应对。 　　NIDA范式治疗的前身——美沙酮维持治疗 　　1962年，美国最高法院宣布成瘾是一种疾病，而不是一种犯罪，不能因为它是一种疾病而宣布成瘾为非法。但这并没有阻止吸毒成为一个社会问题，与此同时，医疗行业在美国日益壮大，并提供了一种替代方法来处理这一社会问题。同年，文森特·多尔（Vincent Dole）成为了纽约市毒瘾研究委员会的临时主席。文森特·多尔与他的妻子，一个有着长期治疗毒瘾经验的精神病学家，联合起来共同对成瘾这个问题进行了研究。他们观察成瘾者服用阿片类药物，通过观察，他们发现不同的阿片类药物对成瘾者有不同的影响：对于像海洛因这样的短效药物，每隔几个小时给成瘾者注射一次，但“这些病人不高兴，舒服地度过了停药后的大约一个小时，他们便看着自己的手表进进出出，他们没有穿衣服，没有任何目标，只等待下一次注射”。但美沙酮的药效不是几个小时，而是持续了24小时。“病人们服用美沙酮后，他们会起床，会穿衣服，不会痴迷于他们的下一次剂量，并且开始重新对毒品以外的东西感兴趣”。1965年，文森特夫妇在《美国医学学杂志》上发表了他们的研究结果，认为应该通过提供美沙酮进行医学治疗来让成瘾者与他们周围的世界重新建立联系：“喝下美沙酮而不是注射它，这样病人们就能摆脱很多潜在的健康风险。服用这种药物的人可以24小时保持健康，他们可以工作，可以照顾家人，而且美沙酮非常便宜，每天只需13美分”。 　　美沙酮维持疗法 　　美沙酮维持治疗与犯罪 　　之后不久一位名叫罗伯特·杜邦（Robert Dupont）的精神病学家发表了一篇引人注目的研究报告，声称纽约市近一半的监狱服刑人员都被检测出非法吸毒，罗伯特·杜邦将吸毒和犯罪联系了起来：“一个有毒瘾的人购买一支海洛因，必须花费44美元，但是44美元是一大笔钱，很可能会诱发金钱犯罪，这是犯罪率高的潜在因素。”基于这项研究，市政府雇佣了来处理这个城市的毒瘾问题，希望这能减少犯罪，他开展了一个美沙酮试点项目，其明确目标是减少长期犯罪的海洛因成瘾者的犯罪行为。这个项目开始后不久，华盛顿的犯罪率就下降了，犯罪率上升的一些其他城市在项目实施后犯罪率降了下来。因此，联邦政府在20世纪70年代大量投资美沙酮维持治疗，并在1973年任命罗伯特·杜邦领导全国的禁毒工作，并任命其为国家药物滥用研究所主任。1973年，美国有400个美沙酮项目，服务超过80,000名患者。 　　此项目研究结果表明：虽然美沙酮维持治疗并没有假设有毒瘾的人是不道德的，但它确实假设有毒瘾的人是罪犯。因为美沙酮维持治疗项目是根据犯罪率来评估的。这意味着，在某种意义上美沙酮患者首先是罪犯，而不是患者。且该项目看起来也不像提供给人们的常规医疗实践。例如，他们采用了大量的监控和治安措施，很多方面都是为了监管和控制吸毒者而设计的，而不是看他们是否生病，不是为了帮助他们健康的目标，只是非常明显地通过使用美沙酮维持来控制犯罪。而且美沙酮维持疗法以及它所代表的医学模式，并不是一个中立的、非政治的、科学的治疗手段，在某些方面，它证明了对于给美国城市造成灾难性问题的治安政策的怀疑是正确的。但在某些方面，这种做法也受到了当时社会的讽刺，“这种治疗方式等于把钱给银行抢劫犯，女人给强奸犯，还有美沙酮给瘾君子”。 　　同时这些项目构建起了一个观点：不同于成瘾就是吸毒这一道德失败假设，或是一种需要修复的犯罪倾向，成瘾始终被认为是一种可以通过药物和美沙酮维持治疗的疾病。犯罪就是那些吸毒者的病态大脑引起的，特别是那些吸毒的少数种族，与种族主义、经济上的投资不足、腐败的治安以及美国少数种族面临的其他种类的政治问题无关。 　　成瘾治疗机制研究的发展——受体 　　20世纪70年代开始，成瘾治疗的惩罚措施开始越来越主导。20世纪80年代全国对吸食可卡因的恐慌急剧上升，尤其是在可卡因吸食集中的城市，对少数种族成瘾者的管制政策从治疗转变为收监，并舍弃关键的基础设施建设，后来变成大规模监禁。但美沙酮维持疗法仍在继续，并为成瘾研究提供了一个框架，也为成瘾研究提供了科学依据。1965年，一位名叫哈里·科利尔（Harry Collier）的神经科学家发表了一篇文章，猜测大脑中存在成瘾机制：他猜测脑细胞中有一种叫做受体的东西。由于当时社会上普遍认为成瘾只是一种犯罪，并不需要理解它。因此，为了避免一些关于成瘾的激烈政治辩论，一些研究人员专注于基础科学，从而带来了一连串的发现。1973年，这两位研究人员所罗门·斯奈德（Solomon Snyder）和坎迪斯·珀特（Candace Pert）宣布阿片类药物与大脑中的受体相适应。这被认为是理解对大脑的认识过程中革命性的进步，也被认为是了解大脑分子功能的开始。在20世纪70、80年代，这些成瘾治疗的研究对毒品政策没有任何影响，也没有影响人们对成瘾的看法，成瘾只是与少数民族的犯罪、危险和暴力联系在一起。但是，在20世纪90年代，在阿片类药物危机期间，当大量的美国白人对药物阿片类药物成瘾时，社会急于重新考虑成瘾问题。 　　NIDA范式应时而生 　　在美国，白人始终受到社会的青睐，当大量白人开始成瘾，当局便开始质疑成瘾是一种犯罪，并以同情的眼光看待，呼吁用医学方法来解决这个问题的声音就出现了。这就是美国国家药物研究所范式（NIDA范式）出现的背景。社会需要一个医学解释，因为他们不想把这些受到社会青睐的人定为罪犯并对其污名化。于是此时关于开发一种新技术以减轻白人成瘾污名化的讨论非常吸引眼球。诺拉·沃尔科夫（Nora Volkow）进行的大脑活动的功能磁共振成像和正电子脑扫描显示：有人吸毒时，其大脑中的各项物质会发生变化，但这被认为不是一个有意识的行为，而是由于大脑的作用机制发生了变化。于是成瘾便重新被定义为一种慢性且复发性大脑疾病，不顾有害后果寻求和使用拥有强迫属性的毒品。因为毒品改变了大脑的结构和工作方式：大脑是一个奖励系统，旨在说服我们鼓励我们做一些对大脑活动有益的事情，比如吃饭，睡觉，做爱，这个系统基本上是化学的。当一个人因为做了一件好事而应该得到奖励时，他的大脑会释放出快乐的化学物质。但大脑的奖励系统不能区分天然和人造化学物质。所以毒品可以劫持奖励系统，并造成人为的过度快感。随着大脑适应这些高水平的奖励化学物质，这就变成了新的正常现象，如果毒品消失了，之前通过吃饭、睡觉这些奖励来获得的正常奖励就变得微不足道了。这是治疗毒品成瘾的关键所在。 　　NIDA范式疗法——维持治疗 　　NIDA范式的关键疗法是维持治疗，但不是美沙酮维持疗法，与一种叫丁丙诺啡的新药物有关。丁丙诺啡是阿片受体部分激动剂，在与阿片受体相吻合后不会触发让人感觉良好的神经递质的释放，它能完全阻断神经递质，不会让其他东西进入受体。所以如果成瘾者在服用丁丙诺啡的同时服用海洛因，那他不会对海洛因有任何感觉。除了产生较少的欣快感，它抑制呼吸也较少，这意味着它不可能产生致命的过量。因此，当研究人员正在寻找一种新的治疗方法来适应NIDA范式治疗时，他们给了大量的钱给研究这些部分激动剂的人，因为从这些研究人员的角度来看，丁丙诺啡似乎比美沙酮治疗效果要好。在20世纪90年代中期，正好赶上“阿片类物质危机”（opioids crisis）。美国食品药品监督管理局批准丁丙诺啡用于成瘾治疗。随着白人阿片类药物使用者的成瘾程度的急剧上升，美国于2000年通过了将丁丙诺啡用于成瘾治疗的《药物成瘾治疗法案》。 　　这种新的医疗范式——DINA模式，一个新的治疗药物——丁丙诺啡，被看作是一个巨大的进步，增加了治疗而不是惩罚的选择，减轻了对白人成瘾的污名化和犯罪化认识。但是在这些新型成瘾疗法发现的背后，否认了一个范式的继续，甚至强化了其前身美沙酮维持治疗许多方面的问题。 　　首先，它仍然具有种族主义色彩：大脑疾病模式本身并不区分不同类型的成瘾，所以无论是阿片类物质，可卡因、赌博、性、垃圾食品，还是任何人们会成瘾的东西，理论上它们是同一种疾病，成瘾本身没有种族差异。脑部电子扫描也没有种族差异，但当人们在美国看到这些脑部扫描图时，他们会想象这是一个白人的脑部扫描图，换句话说，丁丙诺啡治疗是专门为那些通过奥施康定这样的药物接触到毒品的白人设计的，只适用于特权阶层。而不是专门为海洛因铁杆使用者设计的，这些人继续使用美沙酮治疗。很简单，因为丁丙诺啡是一种昂贵的药物，一片要10美元，而美沙酮只要10美分，相差990美分。丁丙诺啡也不在美国医疗保健系统的覆盖范围之内。虽然有一个项目帮助贫困人口获得医疗补助，但医生必须接受8小时的培训，才能获得为相对较少的病人开处方的执照。这意味着只有相对较少的医生这样做，因此，如果成瘾者身处贫困地区，可能很难找到医生给开这种药。而且该方案也不会帮助支付丁丙诺啡。所以如果病人很穷，他就很难得到丁丙诺啡治疗。结果往往是，接受丁丙诺啡治疗的10个人中有超过9个是白人，其中超过一半的人有大学学位。且在21世纪早期，NIDA范式所提供的唯一真正的治疗模式是针对阿片类药物使用者的，而这些人大部分是白人特权阶层。所以NIDA范式治疗，比较适合有毒瘾的白人。美国国家食品药品管理局的模式，仍然是建立在美国不平等的药物政策成瘾治疗体系之上的。 　　脑部扫描成像 　　其次，它继续被纳入监视和治安系统：即使对于那些有特权获得这些NIDA范式 治疗的人来说，成瘾者仍继续被纳入监视和治安系统。应用最广泛的维持治疗药物中还包括纳洛酮。纳洛酮是一种非常强的拮抗剂，主要用于阿片类药物过量中毒或用于阿片药成瘾的诊断，且只有注射后才有效。注射纳洛酮后，它就会闯入受体，排出体内的阿片类药物。所以如果病人使用阿片类药物，并且注射了很多，那么他会立即进入戒断状态，这可能是非常不舒服的，且丁丙诺啡比吗啡或美沙酮等拮抗剂更不容易产生欣快感。这样一来，对于服用丁丙诺啡的病人不那么令他们满意了，也就是说，有些服用丁丙诺啡的人觉得自己不喜欢，于是他们戒了，但会重新使用其他风险更大的药物。更有甚者，比如一种长效拮抗剂——纳曲酮。纳曲酮是每个月注射一次，它可以在整整一个月内完全阻断阿片类药物的作用。对于社会名望来说，这似乎是对成瘾最好的药物。但纳曲酮治疗忽略了一些实际问题。一旦开始使用纳曲酮，就必须停止使用阿片类药物，否则就会进入可怕的戒断期，这是很危险的。所以必须减少阿片类药物的使用。这个过程令人难以置信的痛苦，许多成瘾者会再次选择使用阿片类药物。这个过程也非常危险，因为他们的大脑习惯了低剂量的阿片类药物。所以当他们恢复使用时，有时候会出现用过量的情况，并在服用纳曲酮之前即已死亡。所以，换句话说，对于纳络酮和纳曲酮治疗来说，控制成瘾者的目的大于保护成瘾者的安全和健康。 　　影响成瘾治疗的社会和政治因素 　　虽然DINA维持治疗声称超越种族和阶级，但事实上，它仍然是建立在他们之上的，且继续忽视社会和政治方面的因素。最明显的证据就是这两种解决方案都依赖于制药工业来提供一个解决方案，这个问题在21世纪是由制药工业造成的，但更深层次的原因是，DINA维持治疗限制了政治家们对于如何治愈美国毒品带来的伤害的想象力。现在成瘾变得更加普遍，而我们的大脑在过去的100年没有改变，因此是成瘾的程度改变了。这时候便不能用大脑来解释了，需要通过社会和政治方面来解释这种现象。 　　药品市场监管不力 　　21世纪，成瘾人数增加的原因之一药品市场监管不力。当一个社会正遭受着社会危机、贫困、失业、暴力、压迫和脱离大社会的折磨时，一个不受监管的药品市场就特别容易让人陷入成瘾。而且，当患有成瘾的人们进入不受管制的药物市场时，成瘾的可能性会大大增加。个人化的大脑治疗如何解决这些更广泛的问题?这些问题对整个社会成瘾程度的影响，比研究任何大脑神经化学物质的影响要大得多。 　　NIDA范式的支配地位 　　在某种程度上，由于NIDA范式的支配地位，同时它也是研究资金支持的来源，在布法罗大学中有150名科学家研究成瘾问题，但只有赫茨伯格教授和唯一一个非科学家在做这项工作。在过去的5到10年里，其一直在努力确保更广泛的社会和政治因素被纳入到一个新的、跨学科的研究方法之中，为此搭建了一座桥梁，通向对付毒品和毒瘾的方法，即减少伤害。 　　成瘾治疗的新方法：减少伤害 　　减少伤害是指我们应该少关心某人是否在吸毒，是否通过吸毒来使自己快乐，应该关心他们是否受到毒品的伤害。减少伤害旨在减少与某些行为相关的伤害风险，而不降低这些行为的频率。减少伤害确实可以使用NIDA范式治疗，因为他们做到了通过向成瘾者提供精心管理的药物带来额外的安全性。但是，减少伤害的研究比NIDA范式研究更进一步，减少伤害试图确保所有吸毒者都能像社会特权人士一样获得同样的治疗，并试图消除NIDA范式治疗的惩罚性方面。例如，不要因为病人复发而惩罚他们，不要强迫他们使用不能满足他们的药物，让他们觉得自己能够处理好日常生活。最后，减少伤害不仅关注有毒瘾的个体，而且关注改变社会环境。这种方法在解决问题的社会和政治层面的同时，仍然认真关注关于成瘾如何在大脑中起作用的研究。这是一种科学服务于公众利益的方式，而不是公众利益被科学所支配。 　　总之要让科学研究发挥最大作用，把它作为一种工具，帮助人们实现他们的目标，帮助社会实现通过政治进程阐明的目标，这才是关键。一个社会通过我们通常称之为政治的集体过程，来做出关于吸毒和毒品问题的集体决策，而人文学科在很多方面，被用来生成这些领域的专业知识，从而在集体决策、政治和价值观上发挥作用。因此，我们需要把人文主义者的知识引入到成瘾研究实践中，提高人们对成瘾问题社会和政治维度的认识。 　　学术讨论 　　黄运（上海大学世界史博士后）:您在报告中指出，成瘾不仅仅是一个生物学上的概念，也是一个社会和政治问题。您也提到，一个更好的研究范式是，我们需要更多地关注瘾品实际使用层面的问题。我想请教您的是，您作为一位资深历史学家，对于像我这样的初入该领域的研究人员，怎么样才能更好地平衡这两个维度？这里的两个维度是指，成瘾问题的生物学维度，和成瘾问题的社会和政治维度。比如，在我们具体的研究中，怎么样去取舍史料以达到这种平衡和叙述上的客观性呢？ 　　赫茨伯格教授：作为一位人文主义者，我认为确保科学和科学知识在你们的研究中发挥有益作用的最好方法，就是记住科学研究和知识也会随着时间的推移而变化。所以对于一个历史学家来说这是一件事情，比如说，作为故事中的一个参与者，它不是故事之外的上帝，真实的事实支撑着一切正在发生的事情。这是人们集体组织的一种方式，产生关于这个主题的信息和知识。随着时间的推移，这种情况会发生变化。因此，医学专家曾经研究过成瘾问题，证明成瘾者精神病态，精神错乱且危险。所以当人们想要从新角度理解成瘾时，科学家们便会建立一个知识体系，进行研究并得出一个新结论，但这不是说科学是错误的，或者科学家是被误导的，科学是人们为了某些目的而使用的工具。所以当我们把科学引入我们的工作时，我们需要确保我们理解这些目的是什么，以及这是什么类型的工具。例如，当我和科学界的同事一起工作时，我的原则是，如果你想让我参与你的项目，你必须在一开始——当你还在思考你的问题时就邀请我加入这个项目，如果你已经准备开展了你的项目，在一切已经决定之后邀请我来，那我将不能帮助你很多。因为人文主义者所能做的就是帮助确保你的问题与社会现实联系起来，并且是有用的而不是有害的。所以我会说，谢谢你的邀请。但是下次，当你刚刚开始的时候给我打电话。我可能会对你有所帮助。因此，我认为同意加入已经定义好的项目是非常危险的。因为你不会影响他们做什么。然而你的名字却和它联系在一起。 　　听众：针对甲基苯丙胺使用者减少伤害的方法是什么？ 　　赫茨伯格教授：减少伤害的方法对任何人都是普遍适用的，对任何吸毒的人都可以采取减少伤害的方法。比起停止使用药物，他们更需要人类的基本需求。因此，首先要做的事情之一就是确保你把这个人当作一个人来看待，而不是一个瘾君子，看他需要什么。第二，常见的方法是满足他们在减少伤害方面有多种类型的治疗。你需要问他，你准备好停止使用阿片类药物了吗？或者你准备好接受治疗了吗？如果答案是否定的，那就让他准备好了就来找你。所以对于一个伤害减少主义者来说，减少伤害思想主旨是：人的安全是第一位的，我们要帮助他们活下去，保持健康。因为在某种程度上，许多吸毒的人是希望对自己有更多的控制和组织性的，希望减少成瘾治疗对自己的生活的有害影响。所以如果你帮助别人保持健康，并且让他们有了这样的想法，那么他们就和你建立了关系，建立的信任。不管是其他阿片类药物还是甲基苯丙胺成瘾者，当遇到具体的问题时，比如有人说：“我想更有条理地使用阿片类药物”，那么这对于那些服用阿片类药物的人来说意味着：他不想每三个小时注射一次海洛因，他想服用一种长效阿片类药物，以过上正常的生活。有规划地吸毒，不妨碍他的工作，照顾她的孩子等等。对于甲基苯丙胺成瘾治疗还没有发展到这个地步。但是有一些其他可能性正在被探索，比如长效兴奋剂。或者在某些情况下，丁丙诺啡也可以帮助人们进入更有规划的吸毒状态。但是关于这个问题的研究尚在进行之中，将来有希望用于药物辅助治疗。 　　听众：那我们还能做些什么来防止青少年滥用和成瘾？ 　　赫茨伯格教授：对于如何防止滥用和成瘾而不是我们如何防止人们使用瘾品这个问题。作为一个历史学家，我们研究成瘾已经有好几个世纪了，在世界的许多不同地方。我还没有发现人们不使用瘾品的情况。这似乎是人类行为的一个相当基本的元素，无论从咖啡或茶，或酒，或烟草中，没有任何能避免接触到瘾品的方式。我们不会为了防止人使用瘾品而让这些瘾品完全消失。因此，没有人能做到防止人们使用瘾品。我们需要一些中庸的尝试方式，在哪里使用瘾品不会受到羞辱？什么是最安全的？我怎样才能做到既不会伤害到自己，同时又能准确地传达风险。因为即使只有一小部分人有成瘾症，那么其中吸毒的比例仍然远远高于其他大多数商品。 　　听众：如何看待一些成瘾者使用带有暴力倾向的毒品问题。 　　赫茨伯格教授：这远远超出了我的专业范围。我意识到这是一个非常，非常令人不安的情况。最关键的是你如何面对一个有暴力倾向的人？我不确定会有什么不同的反应。对于那些有暴力倾向的人，那些吸毒的人，我不确定吸毒本身是否会改变一个人对暴力行为的反应。但是我认为需要注意的是，这种情况下的问题是暴力，而不是毒品，吸毒的人并不比其他人更有可能犯下暴力行为。可能是一些有精神问题的人，使他们变得暴力，特别容易被毒品所吸引，因为毒品可以帮助他们处理精神上的痛苦。所以这之间可能有某种联系。 　　朴玮德博士:减少伤害的方式是提供新的方法，以更全面的方式来处理使用和成瘾问题。更进一步地说，这几十年来，医学是否可以说在美国被用于政治目的？ 　　赫茨伯格教授:关于世界政治的一些细微差别可能很难解释。但医学被用于政治利益的观点并不十分正确，尽管政客们利用健康或医疗问题来获取政治利益（例如奥巴马医改和共和党的立场），但我们不能说政客们利用医疗卫生来获取政治利益。 　　责任编辑：彭珊珊 　　校对：张亮亮